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RESUMEN ESTRUCTURADO
Introducción:A pesar de la gran cantidad de información en la literatura médica existe una gran controversia y divergencia de opiniones en el manejo de estas pacientes, por lo que esta revisión pretende ser una guía y contestar las preguntas más importantes concernientes al manejo de la ruptura prematura de membranas pretérmino (RPMP), de acuerdo a la evidencia científica actual en la literatura.
Objetivo:Revisar la literatura médica relacionada con RPMP y recomendar el manejo basado en evidencia científica.
Material y métodos:Se efectuó una revisión de la literatura en The Cochrane Library y PubMed para la búsqueda de guías de práctica clínica, estudios controlados con asignación aleatoria, revisiones sistemáticas y meta-análisis, del periodo de 1983 hasta 2007.
Resultados: Las pacientes con ruptura prematura de membranas (RPM), entre la viabilidad fetal y antes de las 32 semanas, deben manejarse de forma expectante si no existen contraindicaciones maternas o fetales. Se deben manejar con un curso único de esteroides y antibióticos por 7 días.
Conclusiones: Esta Guía de Práctica Clínica permite plasmar consenso en el manejo de la RPMP y efectuar recomendaciones para disminuir la variabilidad de la atención y mejorar la calidad de la práctica clínica.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
1. El diagnóstico se debe efectuar mediante la historia clínica y observación de salida de líquido amniótico por canal cervical con especuloscopia. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación B)
2. La cristalografía y nitrazina son pruebas útiles para confirmar el diagnóstico (Nivel de evidencia III). Se deben evitar tactos vaginales cuando se sospecha RPMP. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación D)
3. Las pacientes en manejo conservador con RPM remota del término, con adecuado tratamiento, el 50 a 60% nacerá en la primera semana después de la ruptura de membranas. El 70 a 75% tendrá su parto en 2 semanas, y el 80 a 85% en los 28 días siguientes a la RPM.(2,8) (Nivel de evidencia III,Grado de recomendación C)
4. Las pacientes con RPM entre la viabilidad fetal y antes de las 32 semanas, deben manejarse en forma expectante si no existen contraindicaciones maternas o fetales. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)
5. Se debe efectuar ultrasonido. Se deben obtener cultivos cervicales para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Así como cultivos para estreptococo del grupo B, si no han sido tomados en las últimas 6 semanas. Se debe determinar la necesidad de dar tratamiento profiláctico intraparto para estreptococo grupo B. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
6. Se debe documentar el bienestar fetal y realizar la vigilancia materno-fetal diaria. (Nivel de evidencia de evidencia I, Grado de recomendación A)
7. Las pacientes en trabajo de parto con evidencia de corioamnioitis, compromiso fetal, muerte fetal, DPPNI >34 SDG requieren nacimiento inmediato.(1-5) (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
8. La paciente deberá permanecer hospitalizada en reposo y no se realizarán tactos vaginales a menos que esté en trabajo de parto. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación B)
9. Se iniciará antibioticoterapia y un curso único de esteroides. Se debe efectuar vigilancia materna y fetal diaria. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)
10. En pacientes entre 32 y 33 semanas de gestación con RPM, se debe indicar la interrupción del embarazo si se documenta madurez pulmonar fetal. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación B)
11. Se recomienda la interrupción del embarazo cuando la RPM ocurre después de las 34 semanas de gestación. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación B)
12. No se ha demostrado aumento de la prolongación del embarazo o disminución de la morbimortalidad neonatal con el uso de los tocolíticos en pacientes con RPMP, por lo que no se recomienda su uso rutinario. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
13. En la actualidad, no se recomiendan cursos múltiples de esteroides antenatales, ya que existe evidencia en animales de que se asocian a menor peso cerebral y hepático, alteraciones en la conducta sexual y concentraciones de neurotransmisores. En humanos se ha reportado mayor incidencia de RCIU y muerte neonatal en fetos <28 SDG sin demostrarse ningún beneficio neonatal, en comparación con un curso único.(1,83) (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)
14. Un curso único de esteroides antenatales debe administrarse en embarazos menores a 32 semanas de gestación, para reducir el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrozante y mortalidad perinatal, sin que se relacione a un incremento del riesgo de infección materna. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)
15. La eficacia de esteroides entre las 32 y 33 semanas de gestación es poco clara, pero el tratamiento puede ser beneficioso, particularmente si no existe madurez pulmonar fetal. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
16. Un curso de 48 horas de antibióticos intravenosos con ampicilina y eritromicina, seguido de 5 días con amoxicilina y eritromicina está recomendado durante el manejo conservador de la Ruptura Prematura de membranas pretérmino (RPMP) para prolongar la latencia del embarazo y reducir la infección materna y perinatal, así como la morbilidad neonatal asociada a prematuridad. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)
17. Debe otorgarse el tratamiento intraparto profiláctico con penicilina para prevenir la transmisión vertical del estreptococo del grupo B en pacientes portadoras con RPM y feto viable.( 3,46,50) (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)
18. Se recomienda que el manejo conservador de la paciente con RPM remota al término se efectúe en medio hospitalario, ya que no existen suficientes estudios que demuestren la seguridad de este manejo en el domicilio de la paciente. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
19. En embarazos mayores de 34 semanas se recomienda la interrupción de la gestación. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
20. En embarazos viables menores a 34 semanas se valorará el manejo conservador posterior al retiro del cerclaje cervical, ya que conservar el mismo podría incrementar la morbilidad infecciosa. (Nivel de evidencia II-1, Grado de recomendación B)
21. Se recomienda valorar el riesgo potencial de transmisión del virus herpes simple contra los riesgos potenciales por prematuridad en los casos de RPM, considerar el tratamiento con aciclovir en las pacientes con infección activa y otorgar un manejo expectante, principalmente en las infecciones recurrentes, con el fin de incrementar la latencia y disminuir la morbimortalidad neonatal por prematuridad. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
22. El parto por cesárea debe recomendarse a todas las mujeres con una carga viral de VIH mayor que 1,000 copias.(65) (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
23. Todas las mujeres embarazadas con infección por VIH deben recibir terapia antirretroviral con AZT.(65) (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
24. La infusión con AZT debe aplicarse al inicio del trabajo de parto o ruptura de las membranas y/o por lo menos 3 horas antes de la operación cesárea.(65,72) (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
25. El manejo expectante en embarazos previables no está justificado, por lo que se recomienda la interrupción de la gestación, ya que el resultado neonatal es malo con un riesgo materno elevado. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
26. Existe insuficiente información para recomendar el uso de la amnioinfusión y selladores de fibrina en la práctica clínica. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación D)
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Introducción:A pesar de la gran cantidad de información en la literatura médica existe una gran controversia y divergencia de opiniones en el manejo de estas pacientes, por lo que esta revisión pretende ser una guía y contestar las preguntas más importantes concernientes al manejo de la ruptura prematura de membranas pretérmino (RPMP), de acuerdo a la evidencia científica actual en la literatura.
Objetivo:Revisar la literatura médica relacionada con RPMP y recomendar el manejo basado en evidencia científica.
Material y métodos:Se efectuó una revisión de la literatura en The Cochrane Library y PubMed para la búsqueda de guías de práctica clínica, estudios controlados con asignación aleatoria, revisiones sistemáticas y meta-análisis, del periodo de 1983 hasta 2007.
Resultados: Las pacientes con ruptura prematura de membranas (RPM), entre la viabilidad fetal y antes de las 32 semanas, deben manejarse de forma expectante si no existen contraindicaciones maternas o fetales. Se deben manejar con un curso único de esteroides y antibióticos por 7 días.
Conclusiones: Esta Guía de Práctica Clínica permite plasmar consenso en el manejo de la RPMP y efectuar recomendaciones para disminuir la variabilidad de la atención y mejorar la calidad de la práctica clínica.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
1. El diagnóstico se debe efectuar mediante la historia clínica y observación de salida de líquido amniótico por canal cervical con especuloscopia. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación B)
2. La cristalografía y nitrazina son pruebas útiles para confirmar el diagnóstico (Nivel de evidencia III). Se deben evitar tactos vaginales cuando se sospecha RPMP. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación D)
3. Las pacientes en manejo conservador con RPM remota del término, con adecuado tratamiento, el 50 a 60% nacerá en la primera semana después de la ruptura de membranas. El 70 a 75% tendrá su parto en 2 semanas, y el 80 a 85% en los 28 días siguientes a la RPM.(2,8) (Nivel de evidencia III,Grado de recomendación C)
4. Las pacientes con RPM entre la viabilidad fetal y antes de las 32 semanas, deben manejarse en forma expectante si no existen contraindicaciones maternas o fetales. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)
5. Se debe efectuar ultrasonido. Se deben obtener cultivos cervicales para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Así como cultivos para estreptococo del grupo B, si no han sido tomados en las últimas 6 semanas. Se debe determinar la necesidad de dar tratamiento profiláctico intraparto para estreptococo grupo B. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
6. Se debe documentar el bienestar fetal y realizar la vigilancia materno-fetal diaria. (Nivel de evidencia de evidencia I, Grado de recomendación A)
7. Las pacientes en trabajo de parto con evidencia de corioamnioitis, compromiso fetal, muerte fetal, DPPNI >34 SDG requieren nacimiento inmediato.(1-5) (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
8. La paciente deberá permanecer hospitalizada en reposo y no se realizarán tactos vaginales a menos que esté en trabajo de parto. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación B)
9. Se iniciará antibioticoterapia y un curso único de esteroides. Se debe efectuar vigilancia materna y fetal diaria. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)
10. En pacientes entre 32 y 33 semanas de gestación con RPM, se debe indicar la interrupción del embarazo si se documenta madurez pulmonar fetal. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación B)
11. Se recomienda la interrupción del embarazo cuando la RPM ocurre después de las 34 semanas de gestación. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación B)
12. No se ha demostrado aumento de la prolongación del embarazo o disminución de la morbimortalidad neonatal con el uso de los tocolíticos en pacientes con RPMP, por lo que no se recomienda su uso rutinario. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
13. En la actualidad, no se recomiendan cursos múltiples de esteroides antenatales, ya que existe evidencia en animales de que se asocian a menor peso cerebral y hepático, alteraciones en la conducta sexual y concentraciones de neurotransmisores. En humanos se ha reportado mayor incidencia de RCIU y muerte neonatal en fetos <28 SDG sin demostrarse ningún beneficio neonatal, en comparación con un curso único.(1,83) (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)
14. Un curso único de esteroides antenatales debe administrarse en embarazos menores a 32 semanas de gestación, para reducir el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrozante y mortalidad perinatal, sin que se relacione a un incremento del riesgo de infección materna. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)
15. La eficacia de esteroides entre las 32 y 33 semanas de gestación es poco clara, pero el tratamiento puede ser beneficioso, particularmente si no existe madurez pulmonar fetal. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
16. Un curso de 48 horas de antibióticos intravenosos con ampicilina y eritromicina, seguido de 5 días con amoxicilina y eritromicina está recomendado durante el manejo conservador de la Ruptura Prematura de membranas pretérmino (RPMP) para prolongar la latencia del embarazo y reducir la infección materna y perinatal, así como la morbilidad neonatal asociada a prematuridad. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)
17. Debe otorgarse el tratamiento intraparto profiláctico con penicilina para prevenir la transmisión vertical del estreptococo del grupo B en pacientes portadoras con RPM y feto viable.( 3,46,50) (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)
18. Se recomienda que el manejo conservador de la paciente con RPM remota al término se efectúe en medio hospitalario, ya que no existen suficientes estudios que demuestren la seguridad de este manejo en el domicilio de la paciente. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
19. En embarazos mayores de 34 semanas se recomienda la interrupción de la gestación. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
20. En embarazos viables menores a 34 semanas se valorará el manejo conservador posterior al retiro del cerclaje cervical, ya que conservar el mismo podría incrementar la morbilidad infecciosa. (Nivel de evidencia II-1, Grado de recomendación B)
21. Se recomienda valorar el riesgo potencial de transmisión del virus herpes simple contra los riesgos potenciales por prematuridad en los casos de RPM, considerar el tratamiento con aciclovir en las pacientes con infección activa y otorgar un manejo expectante, principalmente en las infecciones recurrentes, con el fin de incrementar la latencia y disminuir la morbimortalidad neonatal por prematuridad. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
22. El parto por cesárea debe recomendarse a todas las mujeres con una carga viral de VIH mayor que 1,000 copias.(65) (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
23. Todas las mujeres embarazadas con infección por VIH deben recibir terapia antirretroviral con AZT.(65) (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
24. La infusión con AZT debe aplicarse al inicio del trabajo de parto o ruptura de las membranas y/o por lo menos 3 horas antes de la operación cesárea.(65,72) (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
25. El manejo expectante en embarazos previables no está justificado, por lo que se recomienda la interrupción de la gestación, ya que el resultado neonatal es malo con un riesgo materno elevado. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
26. Existe insuficiente información para recomendar el uso de la amnioinfusión y selladores de fibrina en la práctica clínica. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación D)
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