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RESUMEN ESTRUCTURADO
Introducción:La Organización Mundial de la Salud la define como la pérdida superior a 500 ml de sangrado transvaginal en las primeras 24 horas del puerperio posparto, o mayor a 1,000 ml de sangrado posquirúrgico en cesárea. Como una medida de alto impacto médico social, se estima que el 1.7% de todas las mujeres con parto vaginal o cesárea presentarán hemorragia obstétrica con volumen de pérdida >1,000 ml de sangre.
En México, la razón de mortalidad materna (en todas las causas) en los años 1990, 1995, 2000 y 2005 fue de 89.0, 83.2, 72.6 y 62.4 defunciones por cada 1,000 nacimientos y la hemorragia obstétrica es causa directa o asociada del 18 al 26% de todas las causas de muerte materna reportadas entre 1990 a 2007. En los países industrializados la ocurrencia es de 3.7 eventos por cada 1,000 nacimientos.
Objetivos:Establecer la secuencia específica de manejo en la paciente con hemorragia obstétrica grave, de acuerdo al nivel de evidencia científica vigente. Establecer una guía de práctica clínica que permita la estandarización en la identificación, tratamiento y seguimiento de todo el equipo hospitalario que participa en la atención de la paciente con un evento hemorrágico grave.
Material y métodos: Se seleccionaron temas específicos de manejo transfusional en la paciente obstétrica. Las palabras clave para la búsqueda electrónica se establecieron de acuerdo a PubMed para los MESH: antifibrinolytic agents, blood loss, surgical, massive transfusion, disseminated intravascular coagulation.
Se estableció la búsqueda de evidencia clínica identificando inicialmente, las fuentes de información secundaria, en el orden de guías de práctica clínica, estudios de meta-análisis y revisiones sistemáticas. Para ampliar el análisis de la información, eventualmente se recurrieron a las fuentes de información primaria de acuerdo con su diseño metodológico (estudios clínicos controlados, cohortes, casos y controles, transversales), calificando el nivel de evidencia encontrado para cada documento. Se incluyeron aquellos documentos con vigencia menor a 5 años, sin distinción de idioma, con acceso mínimo al resumen para identificar el contenido. En las guías clínicas se agregó que en el documento se señalaran las recomendaciones, incluyendo el grado de recomendación y nivel de evidencia, con la cita bibliográfica que sustenta la recomendación, acotada de manera precisa.
Las recomendaciones fueron aceptadas por consenso, mientras que las discrepancias surgidas fueron discutidas analizando las fuentes de información primaria para revisión de los datos.
Resultados:Los reportes de la literatura muestran escasa fuerza en la evidencia sobre las intervenciones. Las recomendaciones mejor soportadas se refieren a que la resucitación del choque hemorrágico debe incluir la restauración del volumen sanguíneo, instalando accesos vasculares amplios y seguros, así como la infusión rápida de soluciones cristaloides balanceadas. La restauración del volumen sanguíneo circulante se logra inicialmente, por la rápida infusión de soluciones coloides o cristaloides, a través de al menos dos accesos vasculares adecuados, canalizando venas periféricas y, dependiendo de los recursos locales y habilidades del personal, se podrá instalar un acceso vascular central y la ausencia de diferencia al comparar el uso de solución salina frente a albúmina en la restauración de volumen sanguíneo, demuestra que ambas soluciones son clínicamente equivalentes.
Conclusiones:La experiencia internacional es consistente en señalar que el sistema de salud, los hospitales y el personal de la salud deben contar con manuales de procedimientos, recursos materiales y capacitación especializada en la atención de la mujer con hemorragia obstétrica.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
1. Se requiere del compromiso de la alta dirección hospitalaria para que la reducción de la mortalidad obstétrica quede establecida mediante políticas, procedimientos y prácticas institucionales documentadas con mejora continua. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
2. Los servicios clínicos y quirúrgicos que atienden a mujeres con hemorragia obstétrica deberán basar sus intervenciones en una guía de práctica clínica, vigente y evaluada por consenso. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendación C)
3. El servicio de medicina transfusional y banco de sangre deberán contar con políticas definidas para la atención de la mujer con hemorragia obstétrica, con evaluación y seguimiento de las intervenciones por parte del comité de hemovigilancia. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendación C)
4. La paciente que no desee recibir sangre, y que en la evaluación preparto se considere riesgo de hemorragia obstétrica, debe ser referida a un centro especializado. En la mujer que no desea ser transfundida, el equipo medico deberá emplear todas las opciones terapéuticas de reanimación. (Nivel de evidencia IIc, Grado de recomendación C)
5. Es una práctica clínica obligada en la mujer con hemorragia obstétrica, la atención de la causa primaria, mediante la revisión directa de la cavidad vaginal y el cuello uterino para la reparación física de los tejidos dañados, así como la evacuación de los restos placentarios o coágulos en la cavidad uterina. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
6. La resucitación del choque hemorrágico debe incluir adecuada oxigenación. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendación B)
7. La resucitación del choque hemorrágico debe incluir la restauración del volumen sanguíneo, instalando accesos vasculares amplios y seguros, así como la infusión rápida de soluciones cristaloides balanceadas. (Nivel de evidencia I,Grado de recomendación A) .
8. La restauración del volumen sanguíneo circulante se logra inicialmente, por la rápida infusión de soluciones coloides o cristaloides a través de al menos 2 accesos vasculares adecuados (calibre 14 ó
16), canalizando venas periféricas, y dependiendo de los recursos locales y habilidad del personal, se podrá instalar un acceso vascular central. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)
9. Los componentes de la sangre empleados en el manejo del choque hemorrágico deben infundirse por un acceso vascular distinto a donde se aplican medicamentos. (Nivel de evidencia II b, Grado de recomendación B)
10. El clínico debe estar familiarizado con los signos y síntomas del estado de choque hemorrágico y con sus diferentes etapas clínicas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)
11. En la atención del paciente con sangrado masivo es fundamental la identificación y control del sitio de sangrado, mientras se desarrollan las medidas de resucitación. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
12. La apropiada resucitación requiere de la evaluación continua de la respuesta al tratamiento instituido, incluyendo evaluación clínica, así como la determinación de los parámetros hematológicos, bioquímicos y metabólicos. (Nivel de evidencia III,Grado de recomendación B)
13. El empleo de otras metodologías en la evaluación de la hemostasia, incluyendo aquellas que se utilizan en al cabecera del paciente (point of care) están en proceso de desarrollo y no se ha validado aún su utilidad y eficacia. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
14. Esto se puede prevenir con el empleo de soluciones parenterales precalentadas o sistemas de calentamiento en pacientes, tales como cobertores especialmente diseñados o dispositivos especiales para calentamiento de la sangre. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
15. La elección del tipo de líquidos parenterales (coloides o cristaloides) se apegará a los procedimientos de la organización, considerando diversos puntos. (Nivel de evidencia Ib, Grado de recomendación A)
16. Adiferencia de pacientes en otros contextos clínicos, no existen evidencias de que la transfusión de concentrado eritrocitario se encuentre indicada en pacientes con valores de Hb >10 g/L, pero invariablemente está indicada con niveles de hemoglobina 6-8 g/dL o menos. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
17. La transfusión está indicada cuando las deficiencias hemáticas han sido documentadas mediante la evaluación clínica o estudios de laboratorio. (Niveles de evidencia IIb, Grado de recomendación B)
18. La transfusión de concentrado eritrocitario rara vez se encuentra indicada en pacientes con valores de Hb >10 g/L, pero invariablemente está indicada con niveles de hemoglobina 6-8 g/dL o menos. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
19. No existe evidencia clínica de los resultados en el empleo de criterios de restricción, de acuerdo a los valores de hemoglobina en las indicaciones de transfusión eritrocitaria, en pacientes con sangrado masivo. (Nivel de evidencia III,Grado de recomendación C)
20. En el paciente con sangrado activo no debe permitirse la caída de la cuenta de plaquetas por debajo del nivel crítico de 50 x 109/L. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
21. En pacientes con sangrado masivo grave debido a lesión multiorgánica, incluyendo al sistema nervioso central, producido por trauma generado por alta velocidad de impacto, se recomienda nivel crítico de 100 x 109/L (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
22. La dosis de plasma deberá ser la suficiente para mantener los factores de la coagulación por encima del nivel crítico necesario (Niveles de evidencia IIb, Grado de recomendación B), manteniendo en mente que su eficiencia puede estar disminuida debido al fenómeno de consumo acelerado. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
23. La intensidad y duración en la administración de PFC deberá ser guiada por los resultados de las pruebas de coagulación. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendación B)
24. Si la concentración de fibrinógeno permanece críticamente baja (<100 mg/dL o <1.0 g/L) deberá considerarse el empleo de crioprecipitado. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
25. Las unidades hospitalarias deberán contar con un procedimiento validado que permita asegurar la identificación adecuada del paciente (en particular si se trata de sujetos desconocidos) y garantizar la rastreabilidad de las muestras de laboratorio, medicamentos, unidades de sangre. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
26. No existe evidencia sobre la efectividad de las intervenciones preventivas en el desarrollo de la coagulopatía dilucional. Sin embargo, es una práctica común evitar la sobreexposición a soluciones expansoras durante la reanimación de las pacientes con hemorragia obstétrica. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
27. Debido a las condiciones clínicas de la paciente con hemorragia obstétrica (trauma tisular relacionado al parto, eventualmente hipoxemia o hipovolemia), las pruebas diagnósticas de coagulación intravascular diseminada son limitadas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
28. No hay evidencia disponible que permita documentar alguna intervención terapéutica específica. El tratamiento de la coagulación intravascular diseminada, junto con el manejo de la causa primaria, se basa en el tratamiento transfusional para reponer el componente deficiente como plaquetas, fibrinógeno, etc. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
29. El empleo de PFC proveniente de donadores masculinos para el manejo de la hemorragia masiva reduce el riesgo de TRALI. Debido a la falta de evidencia que la sustente, en esta intervención no se deberá retrasar la decisión para el empleo del plasma como parte del manejo transfusional. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendación C)
30. No hay evidencia que sustente que el uso rutinario de bicarbonato u otros agentes alcalinizantes basados en el número de unidades transfundidas, sea innecesario. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
31. No hay evidencias que recomienden el uso rutinario de sales de calcio (cloruro de calcio o gluconato de calcio) para prevenir la hipocalcemia. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
32. Las hemoglobinas modificadas o perfluorcarbonos se encuentran en etapa de investigación y, aunque en algunos países han sido liberados para su uso, no existe suficiente evidencia clínica para su recomendación en el paciente con hemorragia masiva. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
33. Debido a su elevado costo y su beneficio inconstante en diferentes tipos de pacientes, la decisión del empleo del FVIIa en pacientes con sangrado masivo debe ser hecha sobre la base de la evaluación del caso individual, con la consulta obligada del hematólogo o intensivista expertos en el tema. (Nivel de evidencia IIIc, Grado de recomendación C)
34. Aunque se tiene evidencia de la utilidad de los antifibrinolíticos en otros escenarios clínicos, no se sustenta su empleo en el tratamiento de la hemorragia obstétrica. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación D)
35. No existe evidencia que demuestre ventaja alguna o efecto adverso grave de su empleo en pacientes con EVHA, transfusión masiva y defectos de la hemostasia. (Nivel de evidencia IIIc, Grado de recomendación C)
36. No hay evidencia sobre la utilidad de los selladores locales en hemorragia obstétrica. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación C)
37. Los agentes uterotónicos deben ser la primera línea de tratamiento en las pacientes con hemorragia obstétrica, debido a atonía uterina. (Nivel de evidencia IIA, Grado de recomendación B)
38. Los estudios clínicos aún son escasos y con un número pequeño de pacientes incluidas, por lo que los resultados son insuficientes para la evidencia que documenta la superioridad de estos fármacos a la combinación de oxitocina y ergotamina para el tratamiento primario de la HPP, en especial para las mujeres de bajo riesgo. (Nivel de evidencia IIIA, Grado de recomendación B)
39. No hay evidencia suficiente que demuestre la efectividad en el empleo del misoprostol por vía oral o de 100 ug de que carbetocina intravenosa sea tan efectiva como la oxitocina, para prevenir la HPP. (Nivel de evidencia IIIA, Grado de recomendación B)
40. La utilidad de la intervención quirúrgica de la hemorragia, en términos de seguridad y eficacia, no ha sido demostrada a partir de estudios clínicos apropiados. Sin embargo, podrá recurrirse a ella en casos individuales, considerando los recursos quirúrgicos disponibles y la habilidad del cirujano. No existe suficiente evidencia para recomendar una técnica en particular. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
41. El sangrado persistente por vasos sanguíneos específicos deberá ser sometido a procedimientos de embolización. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
42. El masaje uterino es una actividad altamente recomendable dentro del manejo activo de la tercera parte del trabajo de parto, para reducir la ocurrencia o intensidad de la hemorragia posparto. (Nivel de evidencia IIa, Grado de recomendación B)
43. El empleo de la inyección intrafunicular pudiera tener algún papel en la prevención de la hemorragia posparto. Sin embargo, no hay evidencia que pudiera representar alguna ventaja consistente, por lo que no es una práctica recomendable. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
44. El empleo de pantalones antichoque pudiera representar alguna ventaja en la estabilización hemodinámica durante el traslado de las mujeres con hemorragia obstétrica que requieran manejo hospitalario. Sin embargo, mientras se cuenta con la suficiente evidencia, deberá considerarse dentro del contexto de cada paciente. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
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Introducción:La Organización Mundial de la Salud la define como la pérdida superior a 500 ml de sangrado transvaginal en las primeras 24 horas del puerperio posparto, o mayor a 1,000 ml de sangrado posquirúrgico en cesárea. Como una medida de alto impacto médico social, se estima que el 1.7% de todas las mujeres con parto vaginal o cesárea presentarán hemorragia obstétrica con volumen de pérdida >1,000 ml de sangre.
En México, la razón de mortalidad materna (en todas las causas) en los años 1990, 1995, 2000 y 2005 fue de 89.0, 83.2, 72.6 y 62.4 defunciones por cada 1,000 nacimientos y la hemorragia obstétrica es causa directa o asociada del 18 al 26% de todas las causas de muerte materna reportadas entre 1990 a 2007. En los países industrializados la ocurrencia es de 3.7 eventos por cada 1,000 nacimientos.
Objetivos:Establecer la secuencia específica de manejo en la paciente con hemorragia obstétrica grave, de acuerdo al nivel de evidencia científica vigente. Establecer una guía de práctica clínica que permita la estandarización en la identificación, tratamiento y seguimiento de todo el equipo hospitalario que participa en la atención de la paciente con un evento hemorrágico grave.
Material y métodos: Se seleccionaron temas específicos de manejo transfusional en la paciente obstétrica. Las palabras clave para la búsqueda electrónica se establecieron de acuerdo a PubMed para los MESH: antifibrinolytic agents, blood loss, surgical, massive transfusion, disseminated intravascular coagulation.
Se estableció la búsqueda de evidencia clínica identificando inicialmente, las fuentes de información secundaria, en el orden de guías de práctica clínica, estudios de meta-análisis y revisiones sistemáticas. Para ampliar el análisis de la información, eventualmente se recurrieron a las fuentes de información primaria de acuerdo con su diseño metodológico (estudios clínicos controlados, cohortes, casos y controles, transversales), calificando el nivel de evidencia encontrado para cada documento. Se incluyeron aquellos documentos con vigencia menor a 5 años, sin distinción de idioma, con acceso mínimo al resumen para identificar el contenido. En las guías clínicas se agregó que en el documento se señalaran las recomendaciones, incluyendo el grado de recomendación y nivel de evidencia, con la cita bibliográfica que sustenta la recomendación, acotada de manera precisa.
Las recomendaciones fueron aceptadas por consenso, mientras que las discrepancias surgidas fueron discutidas analizando las fuentes de información primaria para revisión de los datos.
Resultados:Los reportes de la literatura muestran escasa fuerza en la evidencia sobre las intervenciones. Las recomendaciones mejor soportadas se refieren a que la resucitación del choque hemorrágico debe incluir la restauración del volumen sanguíneo, instalando accesos vasculares amplios y seguros, así como la infusión rápida de soluciones cristaloides balanceadas. La restauración del volumen sanguíneo circulante se logra inicialmente, por la rápida infusión de soluciones coloides o cristaloides, a través de al menos dos accesos vasculares adecuados, canalizando venas periféricas y, dependiendo de los recursos locales y habilidades del personal, se podrá instalar un acceso vascular central y la ausencia de diferencia al comparar el uso de solución salina frente a albúmina en la restauración de volumen sanguíneo, demuestra que ambas soluciones son clínicamente equivalentes.
Conclusiones:La experiencia internacional es consistente en señalar que el sistema de salud, los hospitales y el personal de la salud deben contar con manuales de procedimientos, recursos materiales y capacitación especializada en la atención de la mujer con hemorragia obstétrica.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
1. Se requiere del compromiso de la alta dirección hospitalaria para que la reducción de la mortalidad obstétrica quede establecida mediante políticas, procedimientos y prácticas institucionales documentadas con mejora continua. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
2. Los servicios clínicos y quirúrgicos que atienden a mujeres con hemorragia obstétrica deberán basar sus intervenciones en una guía de práctica clínica, vigente y evaluada por consenso. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendación C)
3. El servicio de medicina transfusional y banco de sangre deberán contar con políticas definidas para la atención de la mujer con hemorragia obstétrica, con evaluación y seguimiento de las intervenciones por parte del comité de hemovigilancia. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendación C)
4. La paciente que no desee recibir sangre, y que en la evaluación preparto se considere riesgo de hemorragia obstétrica, debe ser referida a un centro especializado. En la mujer que no desea ser transfundida, el equipo medico deberá emplear todas las opciones terapéuticas de reanimación. (Nivel de evidencia IIc, Grado de recomendación C)
5. Es una práctica clínica obligada en la mujer con hemorragia obstétrica, la atención de la causa primaria, mediante la revisión directa de la cavidad vaginal y el cuello uterino para la reparación física de los tejidos dañados, así como la evacuación de los restos placentarios o coágulos en la cavidad uterina. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
6. La resucitación del choque hemorrágico debe incluir adecuada oxigenación. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendación B)
7. La resucitación del choque hemorrágico debe incluir la restauración del volumen sanguíneo, instalando accesos vasculares amplios y seguros, así como la infusión rápida de soluciones cristaloides balanceadas. (Nivel de evidencia I,Grado de recomendación A) .
8. La restauración del volumen sanguíneo circulante se logra inicialmente, por la rápida infusión de soluciones coloides o cristaloides a través de al menos 2 accesos vasculares adecuados (calibre 14 ó
16), canalizando venas periféricas, y dependiendo de los recursos locales y habilidad del personal, se podrá instalar un acceso vascular central. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)
9. Los componentes de la sangre empleados en el manejo del choque hemorrágico deben infundirse por un acceso vascular distinto a donde se aplican medicamentos. (Nivel de evidencia II b, Grado de recomendación B)
10. El clínico debe estar familiarizado con los signos y síntomas del estado de choque hemorrágico y con sus diferentes etapas clínicas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)
11. En la atención del paciente con sangrado masivo es fundamental la identificación y control del sitio de sangrado, mientras se desarrollan las medidas de resucitación. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
12. La apropiada resucitación requiere de la evaluación continua de la respuesta al tratamiento instituido, incluyendo evaluación clínica, así como la determinación de los parámetros hematológicos, bioquímicos y metabólicos. (Nivel de evidencia III,Grado de recomendación B)
13. El empleo de otras metodologías en la evaluación de la hemostasia, incluyendo aquellas que se utilizan en al cabecera del paciente (point of care) están en proceso de desarrollo y no se ha validado aún su utilidad y eficacia. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
14. Esto se puede prevenir con el empleo de soluciones parenterales precalentadas o sistemas de calentamiento en pacientes, tales como cobertores especialmente diseñados o dispositivos especiales para calentamiento de la sangre. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
15. La elección del tipo de líquidos parenterales (coloides o cristaloides) se apegará a los procedimientos de la organización, considerando diversos puntos. (Nivel de evidencia Ib, Grado de recomendación A)
16. Adiferencia de pacientes en otros contextos clínicos, no existen evidencias de que la transfusión de concentrado eritrocitario se encuentre indicada en pacientes con valores de Hb >10 g/L, pero invariablemente está indicada con niveles de hemoglobina 6-8 g/dL o menos. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
17. La transfusión está indicada cuando las deficiencias hemáticas han sido documentadas mediante la evaluación clínica o estudios de laboratorio. (Niveles de evidencia IIb, Grado de recomendación B)
18. La transfusión de concentrado eritrocitario rara vez se encuentra indicada en pacientes con valores de Hb >10 g/L, pero invariablemente está indicada con niveles de hemoglobina 6-8 g/dL o menos. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
19. No existe evidencia clínica de los resultados en el empleo de criterios de restricción, de acuerdo a los valores de hemoglobina en las indicaciones de transfusión eritrocitaria, en pacientes con sangrado masivo. (Nivel de evidencia III,Grado de recomendación C)
20. En el paciente con sangrado activo no debe permitirse la caída de la cuenta de plaquetas por debajo del nivel crítico de 50 x 109/L. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
21. En pacientes con sangrado masivo grave debido a lesión multiorgánica, incluyendo al sistema nervioso central, producido por trauma generado por alta velocidad de impacto, se recomienda nivel crítico de 100 x 109/L (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
22. La dosis de plasma deberá ser la suficiente para mantener los factores de la coagulación por encima del nivel crítico necesario (Niveles de evidencia IIb, Grado de recomendación B), manteniendo en mente que su eficiencia puede estar disminuida debido al fenómeno de consumo acelerado. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
23. La intensidad y duración en la administración de PFC deberá ser guiada por los resultados de las pruebas de coagulación. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendación B)
24. Si la concentración de fibrinógeno permanece críticamente baja (<100 mg/dL o <1.0 g/L) deberá considerarse el empleo de crioprecipitado. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
25. Las unidades hospitalarias deberán contar con un procedimiento validado que permita asegurar la identificación adecuada del paciente (en particular si se trata de sujetos desconocidos) y garantizar la rastreabilidad de las muestras de laboratorio, medicamentos, unidades de sangre. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
26. No existe evidencia sobre la efectividad de las intervenciones preventivas en el desarrollo de la coagulopatía dilucional. Sin embargo, es una práctica común evitar la sobreexposición a soluciones expansoras durante la reanimación de las pacientes con hemorragia obstétrica. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
27. Debido a las condiciones clínicas de la paciente con hemorragia obstétrica (trauma tisular relacionado al parto, eventualmente hipoxemia o hipovolemia), las pruebas diagnósticas de coagulación intravascular diseminada son limitadas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
28. No hay evidencia disponible que permita documentar alguna intervención terapéutica específica. El tratamiento de la coagulación intravascular diseminada, junto con el manejo de la causa primaria, se basa en el tratamiento transfusional para reponer el componente deficiente como plaquetas, fibrinógeno, etc. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
29. El empleo de PFC proveniente de donadores masculinos para el manejo de la hemorragia masiva reduce el riesgo de TRALI. Debido a la falta de evidencia que la sustente, en esta intervención no se deberá retrasar la decisión para el empleo del plasma como parte del manejo transfusional. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendación C)
30. No hay evidencia que sustente que el uso rutinario de bicarbonato u otros agentes alcalinizantes basados en el número de unidades transfundidas, sea innecesario. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
31. No hay evidencias que recomienden el uso rutinario de sales de calcio (cloruro de calcio o gluconato de calcio) para prevenir la hipocalcemia. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
32. Las hemoglobinas modificadas o perfluorcarbonos se encuentran en etapa de investigación y, aunque en algunos países han sido liberados para su uso, no existe suficiente evidencia clínica para su recomendación en el paciente con hemorragia masiva. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
33. Debido a su elevado costo y su beneficio inconstante en diferentes tipos de pacientes, la decisión del empleo del FVIIa en pacientes con sangrado masivo debe ser hecha sobre la base de la evaluación del caso individual, con la consulta obligada del hematólogo o intensivista expertos en el tema. (Nivel de evidencia IIIc, Grado de recomendación C)
34. Aunque se tiene evidencia de la utilidad de los antifibrinolíticos en otros escenarios clínicos, no se sustenta su empleo en el tratamiento de la hemorragia obstétrica. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación D)
35. No existe evidencia que demuestre ventaja alguna o efecto adverso grave de su empleo en pacientes con EVHA, transfusión masiva y defectos de la hemostasia. (Nivel de evidencia IIIc, Grado de recomendación C)
36. No hay evidencia sobre la utilidad de los selladores locales en hemorragia obstétrica. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación C)
37. Los agentes uterotónicos deben ser la primera línea de tratamiento en las pacientes con hemorragia obstétrica, debido a atonía uterina. (Nivel de evidencia IIA, Grado de recomendación B)
38. Los estudios clínicos aún son escasos y con un número pequeño de pacientes incluidas, por lo que los resultados son insuficientes para la evidencia que documenta la superioridad de estos fármacos a la combinación de oxitocina y ergotamina para el tratamiento primario de la HPP, en especial para las mujeres de bajo riesgo. (Nivel de evidencia IIIA, Grado de recomendación B)
39. No hay evidencia suficiente que demuestre la efectividad en el empleo del misoprostol por vía oral o de 100 ug de que carbetocina intravenosa sea tan efectiva como la oxitocina, para prevenir la HPP. (Nivel de evidencia IIIA, Grado de recomendación B)
40. La utilidad de la intervención quirúrgica de la hemorragia, en términos de seguridad y eficacia, no ha sido demostrada a partir de estudios clínicos apropiados. Sin embargo, podrá recurrirse a ella en casos individuales, considerando los recursos quirúrgicos disponibles y la habilidad del cirujano. No existe suficiente evidencia para recomendar una técnica en particular. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
41. El sangrado persistente por vasos sanguíneos específicos deberá ser sometido a procedimientos de embolización. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
42. El masaje uterino es una actividad altamente recomendable dentro del manejo activo de la tercera parte del trabajo de parto, para reducir la ocurrencia o intensidad de la hemorragia posparto. (Nivel de evidencia IIa, Grado de recomendación B)
43. El empleo de la inyección intrafunicular pudiera tener algún papel en la prevención de la hemorragia posparto. Sin embargo, no hay evidencia que pudiera representar alguna ventaja consistente, por lo que no es una práctica recomendable. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
44. El empleo de pantalones antichoque pudiera representar alguna ventaja en la estabilización hemodinámica durante el traslado de las mujeres con hemorragia obstétrica que requieran manejo hospitalario. Sin embargo, mientras se cuenta con la suficiente evidencia, deberá considerarse dentro del contexto de cada paciente. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
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