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RESUMEN ESTRUCTURADO
Objetivo:Revisar la metodología diagnóstica de la hemorragia uterina disfuncional (HUD) y emitir recomendaciones en relación a su tratamiento.
Material y métodos: Se conformó un grupo de expertos para seleccionar los temas de interés, bajo el formato de pregunta clínica estructurada. Se identificaron las palabras clave o MeSH, se consultaron bases de datos electrónicas (PubMed, Ovid, Cochrane, TripDatabase y SUMSearch) para ubicar las fuentes de información primaria y secundaria. En estas últimas se restringió la búsqueda a documentos emitidos del 2003 a la fecha, no se limitó la búsqueda a fuentes de información primaria. Se seleccionaron aquellas que señalaran explícitamente a la población en edad reproductiva o adulta (de 19 a 44 años de edad, según MeSH) y que cursaran con hemorragia uterina de origen disfuncional o anovulatorio, excluyéndose aquellos documentos donde no se mencionara el origen o éste fuera orgánico.
Resultados: La hemorragia uterina disfuncional (HUD) o anovulatoria es la principal causa de hemorragia en la mujer adulta; su diagnóstico es de exclusión, por lo cual se deberá descartar inicialmente alguna patología orgánica. En las mujeres con más de 40 años de edad se deberá buscar intencionadamente alguna lesión premaligna o maligna. Por debajo de esta edad es más común la etiología benigna.
La biopsia endometrial tiene su mejor indicación en aquellas pacientes que no han respondido al tratamiento farmacológico inicial. El ultrasonido transvaginal es útil en la evaluación inicial, limitando la histeroscopia de consultorio a los casos positivos o dudosos. Es limitada la evidencia que señala la ventaja de sonohisterografía (SHG) para la detección de patología uterina cuando se compara con el ultrasonido transvaginal (UTV). El tratamiento es médico e incluye anticonceptivos orales combinados, progestinas y antiinflamatorios no asteroideos. No existe suficiente evidencia para afirmar que el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC) solos o comparados con otros tratamientos (AINES, danazol, dispositivo impregnado con levonorgestrel o DIU-IL) sean benéficos para la mujer con HUD.
Para las mujeres que tienen satisfecho su deseo reproductivo y en las que se han utilizado las diferentes opciones terapéuticas (tanto médicas como quirúrgicas) sin haberse encontrado una respuesta satisfactoria a su problema; la histerectomía representa la mejor opción al ser curativa y mejorar la calidad de vida, aunque tenga mayor riesgo de complicaciones.
Conclusiones:A pesar de ser una condición frecuente en la consulta ginecológica, la evidencia obtenida en relación al diagnóstico y tratamiento del sangrado uterino disfuncional se basa en consensos y escasos estudios controlados.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
1. La hemorragia uterina disfuncional es un diagnóstico de exclusión, por lo que el clínico debe descartar, inicialmente, cualquier patología orgánica o endocrinológica. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
2. En las mujeres con obesidad, irregularidades menstruales y datos de hiperandrogenismo deberá descartarse síndrome de ovarios poliquísticos, como causa de HUD. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
3. En mujeres con una rápida progresión de hirsutismo acompañada de virilización, debe sugerir al clínico descartar un tumor suprarrenal. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
4. La evaluación debe considerar también la existencia de embarazo, hiperprolactinemia y trastornos tiroideos (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
5. Las mujeres con hemorragia uterina, con una prueba negativa de embarazo, niveles normales de FSH, TSH y prolactina, se encuentran en anovulación y pueden considerarse candidatas a las intervenciones terapéuticas apropiadas. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
6. La incidencia de HUD se incrementa de manera paralela con la edad; en estas mujeres las causas más frecuente de hemorragia uterina anormal son las patologías intracavitarias (pólipos endometriales y miomas submucosos), menor frecuencia de hiperplasia endometrial y cáncer endometrial (Nivel de evidencia. IV, Grado de recomendación C)
7. Las pacientes menores a 35 años de edad con HUD que no respondan a la terapia médica instaurada, son candidatas a biopsia de endometrio. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
8. Las mujeres mayores de 40 años de edad y HUD deberán someterse a una biopsia de endometrio. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
9. La biopsia de endometrio con cánulas de aspiración endometrial representan una técnica sensible y segura, pero deberá considerarse con cautela la presencia de falsos negativos. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
10. La histeroscopia de consultorio parece ser la mejor prueba en términos de sensibilidad y especificidad en la detección de patología intrauterina. Sin embargo, no hay evaluación en términos de costo-beneficio, además de requerir entrenamiento y equipamiento especial. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendación B)
11. El legrado uterino instrumental, debido al riesgo de eventos adversos y costos, deberá dejarse como última instancia cuando la toma de biopsia en consultorio o la histeroscopia no sean posibles. (Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C)
12. El ultrasonido transvaginal (UTV) en mujeres con hemorragia uterina crónica anovulatoria es útil en la evaluación inicial, limitando a la histerocopia de consultorio a los casos positivos o dudosos. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendación B)
13. En ausencia de estudios clínicos diagnósticos que estratifiquen a las pacientes con HUD e indicar secuencia en los estudio de imagen procedentes (UTV o SHG), los autores recomiendan que si la evaluación clínica sugiere alteraciones confinadas a la pared uterina (miomas), la prueba iniciará mediante la realización de UTV. Si la sospecha clínica se encamina hacia una lesión intracavitaria (pólipos o miomas submucosos) se recomienda realizar inicialmente SHG. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
14. No existe evidencia suficiente para afirmar que el uso de AOC solos o comparados con otros tratamientos (AINES, danazol, dispositivo intrauterino medicado) sean benéficos para la mujer con HUD en relación a la mejoría de su sintomatología. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación C)
15. No existen ventajas con el uso de progestinas para el control de HUD si se les compara con danazol, AINES o con el dispositivo impregnado con levonorgestrel; sin embargo, el uso de progesterona por 21 días parece reducir de manera significativa la pérdida sanguínea en pacientes con HUD, por lo que este régimen se puede administrar de manera inmediata para el control de la hemorragia y solo como un tratamiento temporal (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación B).
16. Es insuficiente la evidencia para señalar que el uso de DIU-IL sea la mejor opción en comparación con el uso de noretindrona continua en las mujeres con HUD, pero se reportarán mayores efectos adversos en el grupo de DIU-IL. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación C)
17. El danazol es una mejor alternativa para el tratamiento de HUD en comparación a placebo, progestinas, AINES y ACO, pero presentan mayores efectos adversos. Debido al pequeño número de trabajos, no es posible emitir una recomendación adecuada para su uso en la práctica clínica en las pacientes con HUD. (Nivel de evidencia IB, Grado de recomendación B)
18. El legrado uterino instrumentado es la intervención diagnóstica, terapéutica, o ambas, más empleada en nuestro medio, no cuenta con la suficiente evidencia científica sobre su utilidad, sola o comparada contra intervenciones. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
19. La ablación endometrial, solo está indicada en mujeres con paridad satisfecha y que no desean histerectomía total abdominal. Si se le compara con el tratamiento médico, resulta ser significativamente más efectiva para controlar la hemorragia a 4 meses de seguimiento, sin evidencia de efectividad a más largo plazo. No hay diferencia en un año respecto a la calidad de vida, al compararse con el DIU-IL. (Nivel de evidencia Ib, Grado de recomendación B)
20. Para las mujeres que tienen satisfecho su deseo reproductivo y en las que se han utilizado las diferentes opciones terapéuticas (tanto médicas como quirúrgicas) y no han encontrado una respuesta satisfactoria a su problema; la histerectomía representa la mejor opción al ser curativa y mejorar la calidad de vida, aunque tenga mayor riesgo de complicaciones. (Nivel de evidencia Ib, Grado de recomendación B)
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Objetivo:Revisar la metodología diagnóstica de la hemorragia uterina disfuncional (HUD) y emitir recomendaciones en relación a su tratamiento.
Material y métodos: Se conformó un grupo de expertos para seleccionar los temas de interés, bajo el formato de pregunta clínica estructurada. Se identificaron las palabras clave o MeSH, se consultaron bases de datos electrónicas (PubMed, Ovid, Cochrane, TripDatabase y SUMSearch) para ubicar las fuentes de información primaria y secundaria. En estas últimas se restringió la búsqueda a documentos emitidos del 2003 a la fecha, no se limitó la búsqueda a fuentes de información primaria. Se seleccionaron aquellas que señalaran explícitamente a la población en edad reproductiva o adulta (de 19 a 44 años de edad, según MeSH) y que cursaran con hemorragia uterina de origen disfuncional o anovulatorio, excluyéndose aquellos documentos donde no se mencionara el origen o éste fuera orgánico.
Resultados: La hemorragia uterina disfuncional (HUD) o anovulatoria es la principal causa de hemorragia en la mujer adulta; su diagnóstico es de exclusión, por lo cual se deberá descartar inicialmente alguna patología orgánica. En las mujeres con más de 40 años de edad se deberá buscar intencionadamente alguna lesión premaligna o maligna. Por debajo de esta edad es más común la etiología benigna.
La biopsia endometrial tiene su mejor indicación en aquellas pacientes que no han respondido al tratamiento farmacológico inicial. El ultrasonido transvaginal es útil en la evaluación inicial, limitando la histeroscopia de consultorio a los casos positivos o dudosos. Es limitada la evidencia que señala la ventaja de sonohisterografía (SHG) para la detección de patología uterina cuando se compara con el ultrasonido transvaginal (UTV). El tratamiento es médico e incluye anticonceptivos orales combinados, progestinas y antiinflamatorios no asteroideos. No existe suficiente evidencia para afirmar que el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC) solos o comparados con otros tratamientos (AINES, danazol, dispositivo impregnado con levonorgestrel o DIU-IL) sean benéficos para la mujer con HUD.
Para las mujeres que tienen satisfecho su deseo reproductivo y en las que se han utilizado las diferentes opciones terapéuticas (tanto médicas como quirúrgicas) sin haberse encontrado una respuesta satisfactoria a su problema; la histerectomía representa la mejor opción al ser curativa y mejorar la calidad de vida, aunque tenga mayor riesgo de complicaciones.
Conclusiones:A pesar de ser una condición frecuente en la consulta ginecológica, la evidencia obtenida en relación al diagnóstico y tratamiento del sangrado uterino disfuncional se basa en consensos y escasos estudios controlados.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
1. La hemorragia uterina disfuncional es un diagnóstico de exclusión, por lo que el clínico debe descartar, inicialmente, cualquier patología orgánica o endocrinológica. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
2. En las mujeres con obesidad, irregularidades menstruales y datos de hiperandrogenismo deberá descartarse síndrome de ovarios poliquísticos, como causa de HUD. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
3. En mujeres con una rápida progresión de hirsutismo acompañada de virilización, debe sugerir al clínico descartar un tumor suprarrenal. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
4. La evaluación debe considerar también la existencia de embarazo, hiperprolactinemia y trastornos tiroideos (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
5. Las mujeres con hemorragia uterina, con una prueba negativa de embarazo, niveles normales de FSH, TSH y prolactina, se encuentran en anovulación y pueden considerarse candidatas a las intervenciones terapéuticas apropiadas. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
6. La incidencia de HUD se incrementa de manera paralela con la edad; en estas mujeres las causas más frecuente de hemorragia uterina anormal son las patologías intracavitarias (pólipos endometriales y miomas submucosos), menor frecuencia de hiperplasia endometrial y cáncer endometrial (Nivel de evidencia. IV, Grado de recomendación C)
7. Las pacientes menores a 35 años de edad con HUD que no respondan a la terapia médica instaurada, son candidatas a biopsia de endometrio. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
8. Las mujeres mayores de 40 años de edad y HUD deberán someterse a una biopsia de endometrio. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
9. La biopsia de endometrio con cánulas de aspiración endometrial representan una técnica sensible y segura, pero deberá considerarse con cautela la presencia de falsos negativos. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
10. La histeroscopia de consultorio parece ser la mejor prueba en términos de sensibilidad y especificidad en la detección de patología intrauterina. Sin embargo, no hay evaluación en términos de costo-beneficio, además de requerir entrenamiento y equipamiento especial. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendación B)
11. El legrado uterino instrumental, debido al riesgo de eventos adversos y costos, deberá dejarse como última instancia cuando la toma de biopsia en consultorio o la histeroscopia no sean posibles. (Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C)
12. El ultrasonido transvaginal (UTV) en mujeres con hemorragia uterina crónica anovulatoria es útil en la evaluación inicial, limitando a la histerocopia de consultorio a los casos positivos o dudosos. (Nivel de evidencia IIb, Grado de recomendación B)
13. En ausencia de estudios clínicos diagnósticos que estratifiquen a las pacientes con HUD e indicar secuencia en los estudio de imagen procedentes (UTV o SHG), los autores recomiendan que si la evaluación clínica sugiere alteraciones confinadas a la pared uterina (miomas), la prueba iniciará mediante la realización de UTV. Si la sospecha clínica se encamina hacia una lesión intracavitaria (pólipos o miomas submucosos) se recomienda realizar inicialmente SHG. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
14. No existe evidencia suficiente para afirmar que el uso de AOC solos o comparados con otros tratamientos (AINES, danazol, dispositivo intrauterino medicado) sean benéficos para la mujer con HUD en relación a la mejoría de su sintomatología. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación C)
15. No existen ventajas con el uso de progestinas para el control de HUD si se les compara con danazol, AINES o con el dispositivo impregnado con levonorgestrel; sin embargo, el uso de progesterona por 21 días parece reducir de manera significativa la pérdida sanguínea en pacientes con HUD, por lo que este régimen se puede administrar de manera inmediata para el control de la hemorragia y solo como un tratamiento temporal (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación B).
16. Es insuficiente la evidencia para señalar que el uso de DIU-IL sea la mejor opción en comparación con el uso de noretindrona continua en las mujeres con HUD, pero se reportarán mayores efectos adversos en el grupo de DIU-IL. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación C)
17. El danazol es una mejor alternativa para el tratamiento de HUD en comparación a placebo, progestinas, AINES y ACO, pero presentan mayores efectos adversos. Debido al pequeño número de trabajos, no es posible emitir una recomendación adecuada para su uso en la práctica clínica en las pacientes con HUD. (Nivel de evidencia IB, Grado de recomendación B)
18. El legrado uterino instrumentado es la intervención diagnóstica, terapéutica, o ambas, más empleada en nuestro medio, no cuenta con la suficiente evidencia científica sobre su utilidad, sola o comparada contra intervenciones. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
19. La ablación endometrial, solo está indicada en mujeres con paridad satisfecha y que no desean histerectomía total abdominal. Si se le compara con el tratamiento médico, resulta ser significativamente más efectiva para controlar la hemorragia a 4 meses de seguimiento, sin evidencia de efectividad a más largo plazo. No hay diferencia en un año respecto a la calidad de vida, al compararse con el DIU-IL. (Nivel de evidencia Ib, Grado de recomendación B)
20. Para las mujeres que tienen satisfecho su deseo reproductivo y en las que se han utilizado las diferentes opciones terapéuticas (tanto médicas como quirúrgicas) y no han encontrado una respuesta satisfactoria a su problema; la histerectomía representa la mejor opción al ser curativa y mejorar la calidad de vida, aunque tenga mayor riesgo de complicaciones. (Nivel de evidencia Ib, Grado de recomendación B)
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