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RESUMEN ESTRUCTURADO
Objetivo:Revisar la metodología diagnóstica de dismenorrea primaria y emitir recomendaciones en relación a su tratamiento.
Material y métodos:Se conformó un grupo de expertos para seleccionar los temas de interés, bajo el formato de pregunta clínica estructurada. Se identificaron las palabras clave o MeSH, se consultaron bases de datos electrónicas (PubMed, Ovid, Cochrane, TripDatabase y SUMSearch) para ubicar las fuentes de información primaria y secundaria; en éstas últimas se restringió la búsqueda a documentos emitidos del 2003 a la fecha; dicha búsqueda no se limitó para las fuentes de información primaria.
Se seleccionaron aquellas que señalaran explícitamente a la población de adolescentes (de 13 a 18 años de edad, según MeSH) y que cursaran con dismenorrea, excluyéndose aquellos documentos donde no se mencionara el origen o éste fuera orgánico.
Resultados:El diagnóstico es básicamente clínico; destaca la sintomatología reproducible del dolor tipo cólico que se agudiza en los días de mayor flujo catamenial. El diagnóstico diferencial se centra en endometriosis, malformaciones obstructivas de aparato genital y masas anexiales. En cuanto al tratamiento, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son de primera elección (OR 7.91; 95% IC 5.65-11.09) al demostrar mejoría en el síntoma del dolor, pero con aumento de los efectos adversos (OR 1.52; 95% IC 1.09-2.12). No hay acuerdo en definir la superioridad de algún tipo de AINES sobre otro. El empleo de anticonceptivos orales (AOC) a dosis media es eficaz en el tratamiento de la sintomatología (OR 2.01; 95% IC 1.17-3.33), pero sin disminuir significativamente los días de ausencia escolar o laboral (OR 0.43; 95% IC 0.19-0.99). No hay suficiente evidencia para emitir conclusión alguna sobre la seguridad y eficacia en el empleo de los anticonceptivos orales de dosis bajas. La laparoscopia diagnóstica debe ser considerada en el caso de que el tratamiento a base de analgésicos y anticonceptivos haya fallado. La neurectomía presacra y la resección de ligamentos úterosacros no han demostrado mejoría clínica sustentable en evidencias.
Conclusiones:La mayor parte de las recomendaciones están basadas en opiniones de autores o consensos, además de estudios clínicos con diseños no experimentales. Las recomendaciones mejor sustentadas son: las de la utilidad del seguimiento diagnóstico del ultrasonido ginecológico, el beneficio de los AINES que es limitado por sus efectos adversos y la falta de evidencia que apoye la utilidad de la interrupción quirúrgica de las vías nerviosas uterinas. Es insuficiente la existencia de estudios clínicos con calidad metodológica adecuada para orientar hacia la toma de decisiones diagnósticas o terapéuticas concluyentes.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
1. En adolescentes que presenten dismenorrea dentro de los primeros 6 meses posteriores a la menarca, deberá sospecharse fuertemente la posibilidad de malformaciones obstructivas a nivel del tracto genital. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
2. Debido a la alta prevalencia de dismenorrea, y en el entendido de que un gran número de mujeres da por hecho que es normal, conviene que el médico investigue de manera dirigida respecto a las características de la misma, con la intención de descartar alguna patología de base. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
3. El diagnóstico de dismenorrea secundaria es sustentable en pacientes en las que, después de varios años de ciclos menstruales sin dolor, refieren sintomatología al respecto. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
4. En la adolescente que no ha iniciado actividad sexual con un cuadro característico de dismenorrea primaria, el examen pélvico no es necesario; de cualquier manera se sugiere la revisión de los genitales externos con la intención de buscar algún dato que sugiera un problema obstructivo como himen imperforado. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
5. No existen evidencias de que la realización rutinaria del ultrasonido pélvico tenga utilidad diagnóstica en el estudio inicial de la paciente con dismenorrea primaria, sin embargo, en aquellas en las que la terapia previa ha fallado o ante alguna evidencia clínica identificada, puede ser de utilidad para la sustentación diagnóstica posterior. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación A)
6. La resonancia magnética puede ser de utilidad, especialmente en las pacientes con sospecha de alguna malformación obstructiva a nivel genital. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
7. La laparoscopia es la única herramienta útil para establecer el diagnóstico final de dismenorrea secundaria debida a endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria y síndrome adherencial. Su realización será la etapa final en la evaluación diagnóstica una vez que el tratamiento convencional haya fallado. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)
8. La evidencia sugiere que, en mujeres con dismenorrea primaria, los AINES son más efectivos que el placebo en el alivio del dolor. Sin embargo, las mujeres deben ser advertidas sobre los efectos adversos significativos. No hay evidencia que señale que AINES en particular es más efectivo y seguro que otro. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación A)
9. La evidencia inicial señala que el uso de AOC en dosis media (35 microgramos de estradiol y progestágenos de 1a. y 2a. generación) son superiores al placebo en la mejoría de la sintomatología de la dismenorrea. (Nivel de evidencia IIa, Grado de recomendación B)
10. El uso de AOC de baja dosis (20 microgramos de etinilestradiol y 100 microgramos de levonorgestrel) muestra insuficiente evidencia al demostrar su eficacia en la dismenorrea primaria en pacientes adolescentes. (Nivel de evidencia, IIb, Grado de recomendación B)
11. El esquema de AOC en regímenes extendidos mejora los síntomas asociados. Sin embargo, no se tiene establecida la combinación de hormonales y el tiempo de administración óptimo. (Nivel de evidencia Ia, Grado recomendación B)
12. El uso de acetato de medroxiprogesterona se ha utilizado con éxito en el tratamiento de dismenorrea en mujeres adultas; sin embargo, en las adolescentes su uso por más de 2 años puede producir disminución de la densidad mineral ósea, por lo cual no es de primera elección en estas pacientes. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
13. No existen resultados respecto al dispositivo medicado con levonorgestrel en pacientes con dismenorrea primaria. (Nivel de evidencia Ia, Grado recomendación B)
14. La resección del ligamento úterosacro y la neurectomía presacra no han mostrado eficacia en cuanto al alivio del dolor en el corto plazo en pacientes con dismenorrea. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación A)
15. El uso de vitamina E, ácidos grasos omega 3, vitamina B1 y magnesio parecen mejorar la sintomatología en pacientes con dismenorrea primaria; sin embargo, los trabajos existentes al respecto son pocos, con muestras pequeñas, por lo que no se pueden emitir conclusiones ni recomendaciones. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación B)
16. A las pacientes que cuestionan por los tratamientos alternativos como el ejercicio y calor local, se les debe indicar que a la fecha no existen evidencias que sustenten que este tipo de terapias sean de beneficio.(2,3) (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación B)
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Objetivo:Revisar la metodología diagnóstica de dismenorrea primaria y emitir recomendaciones en relación a su tratamiento.
Material y métodos:Se conformó un grupo de expertos para seleccionar los temas de interés, bajo el formato de pregunta clínica estructurada. Se identificaron las palabras clave o MeSH, se consultaron bases de datos electrónicas (PubMed, Ovid, Cochrane, TripDatabase y SUMSearch) para ubicar las fuentes de información primaria y secundaria; en éstas últimas se restringió la búsqueda a documentos emitidos del 2003 a la fecha; dicha búsqueda no se limitó para las fuentes de información primaria.
Se seleccionaron aquellas que señalaran explícitamente a la población de adolescentes (de 13 a 18 años de edad, según MeSH) y que cursaran con dismenorrea, excluyéndose aquellos documentos donde no se mencionara el origen o éste fuera orgánico.
Resultados:El diagnóstico es básicamente clínico; destaca la sintomatología reproducible del dolor tipo cólico que se agudiza en los días de mayor flujo catamenial. El diagnóstico diferencial se centra en endometriosis, malformaciones obstructivas de aparato genital y masas anexiales. En cuanto al tratamiento, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son de primera elección (OR 7.91; 95% IC 5.65-11.09) al demostrar mejoría en el síntoma del dolor, pero con aumento de los efectos adversos (OR 1.52; 95% IC 1.09-2.12). No hay acuerdo en definir la superioridad de algún tipo de AINES sobre otro. El empleo de anticonceptivos orales (AOC) a dosis media es eficaz en el tratamiento de la sintomatología (OR 2.01; 95% IC 1.17-3.33), pero sin disminuir significativamente los días de ausencia escolar o laboral (OR 0.43; 95% IC 0.19-0.99). No hay suficiente evidencia para emitir conclusión alguna sobre la seguridad y eficacia en el empleo de los anticonceptivos orales de dosis bajas. La laparoscopia diagnóstica debe ser considerada en el caso de que el tratamiento a base de analgésicos y anticonceptivos haya fallado. La neurectomía presacra y la resección de ligamentos úterosacros no han demostrado mejoría clínica sustentable en evidencias.
Conclusiones:La mayor parte de las recomendaciones están basadas en opiniones de autores o consensos, además de estudios clínicos con diseños no experimentales. Las recomendaciones mejor sustentadas son: las de la utilidad del seguimiento diagnóstico del ultrasonido ginecológico, el beneficio de los AINES que es limitado por sus efectos adversos y la falta de evidencia que apoye la utilidad de la interrupción quirúrgica de las vías nerviosas uterinas. Es insuficiente la existencia de estudios clínicos con calidad metodológica adecuada para orientar hacia la toma de decisiones diagnósticas o terapéuticas concluyentes.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
1. En adolescentes que presenten dismenorrea dentro de los primeros 6 meses posteriores a la menarca, deberá sospecharse fuertemente la posibilidad de malformaciones obstructivas a nivel del tracto genital. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
2. Debido a la alta prevalencia de dismenorrea, y en el entendido de que un gran número de mujeres da por hecho que es normal, conviene que el médico investigue de manera dirigida respecto a las características de la misma, con la intención de descartar alguna patología de base. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
3. El diagnóstico de dismenorrea secundaria es sustentable en pacientes en las que, después de varios años de ciclos menstruales sin dolor, refieren sintomatología al respecto. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
4. En la adolescente que no ha iniciado actividad sexual con un cuadro característico de dismenorrea primaria, el examen pélvico no es necesario; de cualquier manera se sugiere la revisión de los genitales externos con la intención de buscar algún dato que sugiera un problema obstructivo como himen imperforado. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
5. No existen evidencias de que la realización rutinaria del ultrasonido pélvico tenga utilidad diagnóstica en el estudio inicial de la paciente con dismenorrea primaria, sin embargo, en aquellas en las que la terapia previa ha fallado o ante alguna evidencia clínica identificada, puede ser de utilidad para la sustentación diagnóstica posterior. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación A)
6. La resonancia magnética puede ser de utilidad, especialmente en las pacientes con sospecha de alguna malformación obstructiva a nivel genital. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
7. La laparoscopia es la única herramienta útil para establecer el diagnóstico final de dismenorrea secundaria debida a endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria y síndrome adherencial. Su realización será la etapa final en la evaluación diagnóstica una vez que el tratamiento convencional haya fallado. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)
8. La evidencia sugiere que, en mujeres con dismenorrea primaria, los AINES son más efectivos que el placebo en el alivio del dolor. Sin embargo, las mujeres deben ser advertidas sobre los efectos adversos significativos. No hay evidencia que señale que AINES en particular es más efectivo y seguro que otro. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación A)
9. La evidencia inicial señala que el uso de AOC en dosis media (35 microgramos de estradiol y progestágenos de 1a. y 2a. generación) son superiores al placebo en la mejoría de la sintomatología de la dismenorrea. (Nivel de evidencia IIa, Grado de recomendación B)
10. El uso de AOC de baja dosis (20 microgramos de etinilestradiol y 100 microgramos de levonorgestrel) muestra insuficiente evidencia al demostrar su eficacia en la dismenorrea primaria en pacientes adolescentes. (Nivel de evidencia, IIb, Grado de recomendación B)
11. El esquema de AOC en regímenes extendidos mejora los síntomas asociados. Sin embargo, no se tiene establecida la combinación de hormonales y el tiempo de administración óptimo. (Nivel de evidencia Ia, Grado recomendación B)
12. El uso de acetato de medroxiprogesterona se ha utilizado con éxito en el tratamiento de dismenorrea en mujeres adultas; sin embargo, en las adolescentes su uso por más de 2 años puede producir disminución de la densidad mineral ósea, por lo cual no es de primera elección en estas pacientes. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
13. No existen resultados respecto al dispositivo medicado con levonorgestrel en pacientes con dismenorrea primaria. (Nivel de evidencia Ia, Grado recomendación B)
14. La resección del ligamento úterosacro y la neurectomía presacra no han mostrado eficacia en cuanto al alivio del dolor en el corto plazo en pacientes con dismenorrea. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación A)
15. El uso de vitamina E, ácidos grasos omega 3, vitamina B1 y magnesio parecen mejorar la sintomatología en pacientes con dismenorrea primaria; sin embargo, los trabajos existentes al respecto son pocos, con muestras pequeñas, por lo que no se pueden emitir conclusiones ni recomendaciones. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación B)
16. A las pacientes que cuestionan por los tratamientos alternativos como el ejercicio y calor local, se les debe indicar que a la fecha no existen evidencias que sustenten que este tipo de terapias sean de beneficio.(2,3) (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación B)
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