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RESUMEN ESTRUCTURADO
Introducción: La mortalidad por cáncer cervical en México ha disminuido en los últimos 5 años, debido a una mayor cobertura de papanicolaou y disminución en la tasa de natalidad, así como el manejo adecuado de lesiones precursoras en clínicas de colposcopia.
En México, actualmente ocupa el segundo lugar de muerte por cáncer, en mujeres, con una tasa de mortalidad de 14.5 por 100,000 mujeres mayores de 25 años de edad.
Se estima que cerca del 1-5% de los estudios de citología cervical durante el embarazo muestran cambios patológicos, mientras que cerca del 3% de los casos de cáncer cervical se diagnostican durante el embarazo, predominando las lesiones de bajo grado.
Las intervenciones sobre el tamizaje, procedimientos de diagnóstico y tratamiento se adecúan a la edad gestacional en que se efectuó el diagnóstico, pero provienen de las prácticas que se aplican a las mujeres no embarazadas.
Objetivos: Evaluar la efectividad de las intervenciones de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino en las mujeres gestantes.
Material y métodos: Se conformó un grupo de expertos quienes definieron los términos para la elaboración de la Guía Práctica Clínica. Se efectuó la búsqueda de la información por vía electrónica teniendo como palabras clave: cervical cancer, cervical cancer and pregnancy. La búsqueda se efectuó en las bases electrónicas: Dare, TripDatabase, SUMSearch, Cochrane, PubMed, American College of Obstetricians and Gynecologists e Institute for Clinical Systems Improvement. Revisiones sistemáticas (UpToDate). Para actualizar información o analizar los datos originales se buscaron las fuentes de información primaria en PubMed.
Toda la información recopilada debía ser de los últimos 5 años. En las guías de práctica clínica se aplicó el criterio inicial que cumpliera con 3 requisitos: a) recientes y/o actualizadas (5 años), b) que señalaran los grados de recomendación y nivel de evidencia y c) fuentes de información identificadas y relacionadas (citas bibliográficas), pero que además, aportaran resultados válidos, y una vez publicadas, hubieran sido sometidas a revisiones externas.
Una vez que la información cumplió con los requisitos para ser valorada por los autores, se hizo un análisis de la información y por consenso entre los mismos se decidió cual era la información que se tomaría en cuanta para la elaboración de esta Guía de Práctica Clínica.
Resultados:En diferentes modelos, principalmente provenientes de estudios observacionales, se ha demostrado que el tamiz con el método de citología cervical (papanicolaou) muestra una relación costo-efectividad favorable al reducir el impacto de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino, comparándose con mujeres no sometidas a tamiz.
Las indicaciones para la frecuencia del tamizaje en la gestante deben ser las mismas que para las mujeres no embarazadas. No existe evidencia directa que apoye el beneficio para la mujer no embarazada, el efectuar el tamizaje cada año comparándose con la detección de cada 3 años.
Es aún pobre la existencia proveniente de estudios que determinen la evidencia científica a favor o en contra del tamizaje que incluya la detección del virus del papiloma humano. El diseño metodológico de los estudios es pobre y el seguimiento a largo plazo es insuficiente para determinar objetivamente, la disminución en la morbilidad y mortalidad. No hay diferencia sobre el pronóstico materno al decidir la vía de terminación del embarazo.
Conclusiones: El tamizaje para cáncer cervical es una práctica obligada que forma parte del cuidado prenatal. La citología cervical (papanicolaou) es el método más empleado. No hay ventajas objetivas en costo-beneficio de los nuevos métodos. Las intervenciones diagnósticas y terapéuticas deben realizarse por personal altamente entrenado, ya que el diagnóstico de lesión intraepitelial de bajo o alto grado, o de cáncer cervical, muestran pronósticos maternos y fetales que deben ser diferenciados.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
1. Es una medida recomendable el efectuar el tamizaje con citología cervical (papanicolaou). (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación A)
2. Los nuevos métodos tecnológicos (citología en capa fina, tamizaje repetido computarizado, etc.) no muestran mayor utilidad en términos de costo beneficio sobre la técnica tradicional de citología cervical (papanicolaou), que es el estándar de oro. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
3. Es una práctica recomendable, aunque sin sustento científico adecuado, repetir el tamizaje con citología cervical (papanicolaou), en cada embarazo. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)
4. Es insuficiente la evidencia para recomendar o desaconsejar la detección rutinaria del virus del papiloma humano. El médico debe orientar a la gestante acerca de los riesgos en términos de pérdida de especificidad con las nuevas tecnologías. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación D)
5. Debido a la dificultad que se tiene para confiar en la historia de la vida sexual de las adolescentes, es una práctica recomendable, aunque sin sustento científico adecuado, el incluir el tamizaje con citología cervical (papanicolaou) en la embarazada adolescente. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
6. La colposcopia es una intervención diagnóstica apropiada en la evaluación de la gestante no adolescente con citología lesión intraepitelial escamosa de bajo grado. (Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B)
7. El raspado o legrado endocervical es un procedimiento contraindicado formalmente en la mujer embarazada. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
8. En los casos de embarazadas con lesiones de bajo grado se puede diferir el estudio de colposcopia hasta la sexta semana posparto, es una práctica aceptable. (Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B)
9. En la gestante sin evidencia citológica, histológica o colposcópica de NIC 2,3 se recomienda el seguimiento posparto. Los estudios citológicos y colposcópicos adicionales durante el embarazo son inaceptables. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación D)
10. En la gestante con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado,(28) la colposcopia es una intervención diagnóstica recomendada (Nivel de evidencia II, Grado de recomendación A) y debe ser efectuada por médicos experimentados para detectar los cambios colposcópicos inducidos por el embarazo. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)
11. La biopsia de lesiones sospechosas (NIC 2,3) o de cáncer es una intervención aceptable. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)
12. La escisión diagnóstica es inaceptable a menos que el cáncer invasor sea con sospecha basada en citología, apariencia colposcópica o biopsia cervical. (Nivel de evidencia II, Grado de recomendación E)
13. La siguiente evaluación con citología y colposcopia es recomendable efectuarla no más allá de las 6 semanas posparto en la mujer con lesiones de alto grado o NIC 2,3 sin diagnóstico de precisión. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
14. Si se establece el diagnóstico de cáncer cervical antes de la semana 16 de gestación, se recomienda el inicio inmediato del tratamiento. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
15. Si se establece el diagnóstico de cáncer cervical luego de la semana 16 de gestación y la pacientese estratifica en etapas tempranas de la enfermedad (por ejemplo FIGO 1A1, 1A2, 1B), el nacimiento se puede diferir hasta que se documente la madurez pulmonar fetal.
16. Para la gestante con cáncer cervical en etapas avanzadas (FIGO 1B2 o mayor) que es diagnosticada luego de la semana 20 de gestación, la consideración sobre el retardo en el inicio del tratamiento debe basarse en la edad gestacional al momento del diagnóstico y las preferencias de la paciente. El nacimiento y el tratamiento deberán iniciarse dentro de las siguientes 4 semanas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
17. En la gestante con cáncer cervical la elección de la modalidad terapéutica debe decidirse de la misma manera que para la mujer no embarazada. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
18. El tratamiento para pacientes embarazadas con carcinoma invasivo del cérvix debe individualizarse en base a la evaluación del riesgo materno y fetal. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
19. Los procedimientos excisionales para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial presentan resultados similares en la morbilidad relacionada con el embarazo. (Nivel de evidencia IIa, Grado de recomendación B)
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Introducción: La mortalidad por cáncer cervical en México ha disminuido en los últimos 5 años, debido a una mayor cobertura de papanicolaou y disminución en la tasa de natalidad, así como el manejo adecuado de lesiones precursoras en clínicas de colposcopia.
En México, actualmente ocupa el segundo lugar de muerte por cáncer, en mujeres, con una tasa de mortalidad de 14.5 por 100,000 mujeres mayores de 25 años de edad.
Se estima que cerca del 1-5% de los estudios de citología cervical durante el embarazo muestran cambios patológicos, mientras que cerca del 3% de los casos de cáncer cervical se diagnostican durante el embarazo, predominando las lesiones de bajo grado.
Las intervenciones sobre el tamizaje, procedimientos de diagnóstico y tratamiento se adecúan a la edad gestacional en que se efectuó el diagnóstico, pero provienen de las prácticas que se aplican a las mujeres no embarazadas.
Objetivos: Evaluar la efectividad de las intervenciones de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino en las mujeres gestantes.
Material y métodos: Se conformó un grupo de expertos quienes definieron los términos para la elaboración de la Guía Práctica Clínica. Se efectuó la búsqueda de la información por vía electrónica teniendo como palabras clave: cervical cancer, cervical cancer and pregnancy. La búsqueda se efectuó en las bases electrónicas: Dare, TripDatabase, SUMSearch, Cochrane, PubMed, American College of Obstetricians and Gynecologists e Institute for Clinical Systems Improvement. Revisiones sistemáticas (UpToDate). Para actualizar información o analizar los datos originales se buscaron las fuentes de información primaria en PubMed.
Toda la información recopilada debía ser de los últimos 5 años. En las guías de práctica clínica se aplicó el criterio inicial que cumpliera con 3 requisitos: a) recientes y/o actualizadas (5 años), b) que señalaran los grados de recomendación y nivel de evidencia y c) fuentes de información identificadas y relacionadas (citas bibliográficas), pero que además, aportaran resultados válidos, y una vez publicadas, hubieran sido sometidas a revisiones externas.
Una vez que la información cumplió con los requisitos para ser valorada por los autores, se hizo un análisis de la información y por consenso entre los mismos se decidió cual era la información que se tomaría en cuanta para la elaboración de esta Guía de Práctica Clínica.
Resultados:En diferentes modelos, principalmente provenientes de estudios observacionales, se ha demostrado que el tamiz con el método de citología cervical (papanicolaou) muestra una relación costo-efectividad favorable al reducir el impacto de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino, comparándose con mujeres no sometidas a tamiz.
Las indicaciones para la frecuencia del tamizaje en la gestante deben ser las mismas que para las mujeres no embarazadas. No existe evidencia directa que apoye el beneficio para la mujer no embarazada, el efectuar el tamizaje cada año comparándose con la detección de cada 3 años.
Es aún pobre la existencia proveniente de estudios que determinen la evidencia científica a favor o en contra del tamizaje que incluya la detección del virus del papiloma humano. El diseño metodológico de los estudios es pobre y el seguimiento a largo plazo es insuficiente para determinar objetivamente, la disminución en la morbilidad y mortalidad. No hay diferencia sobre el pronóstico materno al decidir la vía de terminación del embarazo.
Conclusiones: El tamizaje para cáncer cervical es una práctica obligada que forma parte del cuidado prenatal. La citología cervical (papanicolaou) es el método más empleado. No hay ventajas objetivas en costo-beneficio de los nuevos métodos. Las intervenciones diagnósticas y terapéuticas deben realizarse por personal altamente entrenado, ya que el diagnóstico de lesión intraepitelial de bajo o alto grado, o de cáncer cervical, muestran pronósticos maternos y fetales que deben ser diferenciados.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
1. Es una medida recomendable el efectuar el tamizaje con citología cervical (papanicolaou). (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación A)
2. Los nuevos métodos tecnológicos (citología en capa fina, tamizaje repetido computarizado, etc.) no muestran mayor utilidad en términos de costo beneficio sobre la técnica tradicional de citología cervical (papanicolaou), que es el estándar de oro. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
3. Es una práctica recomendable, aunque sin sustento científico adecuado, repetir el tamizaje con citología cervical (papanicolaou), en cada embarazo. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)
4. Es insuficiente la evidencia para recomendar o desaconsejar la detección rutinaria del virus del papiloma humano. El médico debe orientar a la gestante acerca de los riesgos en términos de pérdida de especificidad con las nuevas tecnologías. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación D)
5. Debido a la dificultad que se tiene para confiar en la historia de la vida sexual de las adolescentes, es una práctica recomendable, aunque sin sustento científico adecuado, el incluir el tamizaje con citología cervical (papanicolaou) en la embarazada adolescente. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
6. La colposcopia es una intervención diagnóstica apropiada en la evaluación de la gestante no adolescente con citología lesión intraepitelial escamosa de bajo grado. (Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B)
7. El raspado o legrado endocervical es un procedimiento contraindicado formalmente en la mujer embarazada. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
8. En los casos de embarazadas con lesiones de bajo grado se puede diferir el estudio de colposcopia hasta la sexta semana posparto, es una práctica aceptable. (Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B)
9. En la gestante sin evidencia citológica, histológica o colposcópica de NIC 2,3 se recomienda el seguimiento posparto. Los estudios citológicos y colposcópicos adicionales durante el embarazo son inaceptables. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación D)
10. En la gestante con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado,(28) la colposcopia es una intervención diagnóstica recomendada (Nivel de evidencia II, Grado de recomendación A) y debe ser efectuada por médicos experimentados para detectar los cambios colposcópicos inducidos por el embarazo. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)
11. La biopsia de lesiones sospechosas (NIC 2,3) o de cáncer es una intervención aceptable. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)
12. La escisión diagnóstica es inaceptable a menos que el cáncer invasor sea con sospecha basada en citología, apariencia colposcópica o biopsia cervical. (Nivel de evidencia II, Grado de recomendación E)
13. La siguiente evaluación con citología y colposcopia es recomendable efectuarla no más allá de las 6 semanas posparto en la mujer con lesiones de alto grado o NIC 2,3 sin diagnóstico de precisión. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
14. Si se establece el diagnóstico de cáncer cervical antes de la semana 16 de gestación, se recomienda el inicio inmediato del tratamiento. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
15. Si se establece el diagnóstico de cáncer cervical luego de la semana 16 de gestación y la pacientese estratifica en etapas tempranas de la enfermedad (por ejemplo FIGO 1A1, 1A2, 1B), el nacimiento se puede diferir hasta que se documente la madurez pulmonar fetal.
16. Para la gestante con cáncer cervical en etapas avanzadas (FIGO 1B2 o mayor) que es diagnosticada luego de la semana 20 de gestación, la consideración sobre el retardo en el inicio del tratamiento debe basarse en la edad gestacional al momento del diagnóstico y las preferencias de la paciente. El nacimiento y el tratamiento deberán iniciarse dentro de las siguientes 4 semanas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
17. En la gestante con cáncer cervical la elección de la modalidad terapéutica debe decidirse de la misma manera que para la mujer no embarazada. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)
18. El tratamiento para pacientes embarazadas con carcinoma invasivo del cérvix debe individualizarse en base a la evaluación del riesgo materno y fetal. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)
19. Los procedimientos excisionales para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial presentan resultados similares en la morbilidad relacionada con el embarazo. (Nivel de evidencia IIa, Grado de recomendación B)
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